“除恶灭黑”系列病理线上读片交流会（第四期）于9月24日下午通过网络直播的形式成功举办，会议得到了全国各地病理医生的高度认可。虽然本次大会采用线上的模式，但与会听众学习的热情依然高涨，上线人数达到位。本次会议的主题为黑色素细胞增生性病变，主要针对黑色素细胞增生性病变的交界性和灰区病变进行学习和讨论，解决病理诊断的疑点和难点。本次会议由医院李文才教授担任会议主席，医院高天文教授进行专题《Spitz痣样肿瘤的诊断及鉴别》讲解，医院李扬教授，大连医院冯璐副教授，医院周也涵医师，医院孟中勤医师进行主题相关病例分享，并由医院高天文教授、医院李忠武教授、医院李扬教授对本期病例进行了精彩点评。这里带大家重温一下会议现场的精彩纷呈（文末附回放链接及下期预告）：
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Spitz痣样肿瘤的诊断及鉴别——高天文
首先，高教授通过两例误诊病例向我们介绍了临床工作中Spitz痣与恶性黑色素瘤鉴别诊断的意义，并分享了自己在诊断恶性黑色素瘤的“两个越来越”——对治疗“越来越有信心”，对诊断“越来越不自信”。这提醒我们：在诊断黑素瘤时一定要谨慎小心。
亮点1：对Spitz痣的临床及病理特点进行总结
通过分析-医院皮肤科诊断的86例Spitz痣病例，高教授发现Spitz痣主要发生于儿童及青年，且“快速生长”是Spitz痣的重要临床特点。
紧接着，高教授又介绍了多例Spitz痣、结缔组织增生性Spitz痣以及Reed色素性梭形细胞痣的组织形态学特征，并对Spitz痣病理鉴别诊断要点做了总结。
亮点2：对Spitz痣病理鉴别诊断要点进行总结
此外，高教授强调：要避免单从免疫组化结果做Spitz痣及Spitz痣样黑素瘤的诊断，需要用组织学结合临床来完成最终诊断。
亮点3：高教授通过多例疑难病例，向我们分享了实际病理诊断工作中容易疏忽导致误诊的原因及教训·未抓住黑素瘤Paget样分布特点很容易使我们将黑素瘤误诊为Spitz痣；·单看病理免疫组化结果，没有结合患者临床特点有时会将Spitz痣误诊为黑素瘤；·Spitz痣样黑素瘤诊断后应及时扩大切除；以及怀疑恶性，切除范围有限，应积极应用IFN。最后，高教授对Spitz痣样肿瘤的诊断及鉴别做了小结。
不典型痣VS原位恶性黑色素瘤？
---李扬教授
恶性黑色素瘤的诊断特别是一些灰区的良恶鉴别非常困难，医院李扬教授通过两个非典型的病例分享梳理了此类黑色素瘤的诊断思路第一例患者，男性，40岁，黑甲十多年，近来有增大。因原单位切片显示病灶较少，结合临床信息，重新选择了病灶进行活检。从组织形态学上看，表皮有增生，基底部色素细胞有增多，可以确定的是不典型色素细胞增生，但是属于不典型痣还是恶性黑色素瘤，这就需要更多的免疫组化的线索和临床的信息。免疫组化信息：melanA（+），S（+），SOX10（+），部分有连续BCL-2（+），cyclinD1核阳性增多P16（+），P53（-），HMB45（+），部分连续和桥接Ki67桥接地方阳性增多以上免疫组化信息虽然偏向恶性，但是依然证据不足分子检测信息：恶黑FISH检测三个指标为阳性，ARMSPCR法检测BRAFVE显示阴性结合以上所有信息，最终该病例诊断为原位肢端雀斑样恶性黑色素瘤第二例患者：男性，71岁，腹壁肿物半年。HE切片显示结节状病灶，边界较清晰，但是高倍镜下，表皮有明显的被肿瘤消耗的现象，有梭形的不典型增生色素细胞，但又不像恶黑那么异型性，核分裂象较少。无法辨别是属于非典型Spitz肿瘤还是恶性黑色素瘤免疫组化信息：melanA（+），S（+），P16（+），BCL-2(+)，P53（-），HMB45部分（+），无渐变分布，显示没有成熟现象，分布乱，Ki67也显示无成熟现象，排除Spitz痣，但Ki67最高的部位在10%~15%，低于25%，处于灰区病变状态，cyclinD1（+）分子检测信息：恶黑FISH检测两个指标为阳性，ARMSPCR法检测BRAFVE显示阴性临床皮疹显示也更偏向恶性黑色素瘤最终结合以上信息，判断为恶性黑色素瘤最后，李扬教授对于非典型性的黑色素瘤的诊断做了总结，尤其强调了分子检测和临床皮疹的特点和进展对诊断的重要性高天文教授点评：从临床角度，点评了这两个病例，第一例甲黑素瘤病例，临床大样本显示二十岁至三十岁以上的患者出现甲黑，即使很细，也要谨防恶黑；尤其是除了指甲还累及周围皮肤，临床上均提示典型恶性黑色素瘤；第二例，也是临床很典型，表皮破坏，浸润性生长，细胞特别致密的情况，往往提示恶性，但是病理不典型。
接着回答李文才老师的提问，有关第一个病例的形态学也提示恶性，尤其甲黑色素扩展比较严重，如果黑线很细，主要看甲母质地方，如果出现了黑色素细胞增生，为恶性黑色素瘤特点，第二种不在底部，在甲母上部，出现黑素细胞的增生，也为恶性，并分情况介绍了治疗方法
非典型Spitz肿瘤病例讨论？
---冯璐教授
来自大连医科大学附属一院的冯璐教授分享了一例48岁女性患者，左侧小腿屈侧褐色丘疹2年，近期因明显增大而就诊的病例。患者行行皮肤肿物扩大切除术（扩大切除1cm）。病理显示，大体：皮肤褐色隆起型肿物，表面粗糙，无破溃，切面灰褐色，质地略硬，边界尚清；镜下病变如下图：
镜下总结如下图：
免疫组化及基因检测结果：HMB-45从上到下垂直病变随深度染色变浅、Melan-A和S弥漫阳性、CD和P16阴性、Ki%-10%、BRAFVE阴性最后诊断：（左小腿）非典型spitz肿瘤病例随访3年，未见肿瘤复发和转移。冯璐教授对Spitz痣和非典型spitz肿瘤进行了详细的区分讲解：·Spitz样黑色素细胞肿瘤是由显著结构特征的大的上皮样和/或梭形细胞构成的；其范围从Spitz痣到恶性Spitz肿瘤（MST），包括中间型分类“非典型Spitz肿瘤（AST）”·Spitz痣：良性幼年性黑色素瘤；上皮样细胞痣；梭形细胞痣；梭形和上皮样细胞痣；大的梭形和/或上皮样细胞痣；Spitz痣的名称用作缺少非典型特征的病变，有极低风险的肿瘤进展程度。·非典型Spitz肿瘤：非典型Spitz痣；转移性Spitz痣。AST与典型Spitz痣区别在于一个或更多地非典型特征，常伴有未定的恶性潜能。
本病例主要是纠结是诊断非典型spitz肿瘤还是Spitz痣，考虑到形态学对称性及免疫组化结果故诊断非典型spitz肿瘤。
高天文教授点评：
1.对于没有确切的把握时，可以诊断非典型spitz肿瘤；
2.对于本病例可以直接诊断为Spitz痣，因为这个病例对称性非常好，没有浸润性生长，表皮里泛泛的有黑色素细胞但很少，这是正常的。多核巨细胞往往更多是在Spitz痣中，而恶性的里面反而少；
3.虽然P16表达确实，但综合来看就是Spitz痣。
李扬教授点评：
1.同意高教授点评，从形态学上看本病例满足Spitz痣，往表皮里有点侵犯，Spitz痣细胞也可以有一点异形。
2.本病例主要是免疫表型上有一点不典型，比如P16丢失，HBM-45中间出现了一团阳性表达，所以同意原单位诊断为非典型spitz肿瘤。
两例皮肤黑素细胞增生性病变病例讨论
---周也涵医师
医院周也涵周老师通过两个疑难病例探讨免疫组化评分在黑素细胞增生性病变中的应用价值。
病例1病史资料见下图
形态学：隆起性病变，左右对称，表皮有增生，角化不全；较高处颗粒层可见巢团样物质及裂隙，底部组织以梭形细胞为主，部分垂直表皮生长，核仁明显。高倍镜底部位置见2个核分裂象。免疫组化：Ki%左右；HMB45强弱不等灶性阳性；P16点状阳性；CyclinD1+；P53+；S弥漫阳性；BRAF-诊断：Spitz痣病例2病史资料见下图形态学：低倍镜黑斑区域平坦，底部呈弧形，色素分布不太对称，表皮角化。表皮中央隆起性病变高出皮面6mm左右；高倍镜下色素分布较密集，肿瘤细胞呈上皮样，核仁明显。角化层见色素，未见肿瘤细胞。平坦区域见Paget样播散，真皮表皮交界或靠近表皮处，细胞呈巢团分布，大小不均一，有裂隙。隆起区域以梭形细胞为主，部分垂直表皮生长，表皮变薄，可见病理性核分裂象。免疫组化：Ki0%左右；HMB45弥漫阳性；P16右半部分灶性阳性；CyclinD1强弱不等+；P53+；S弥漫阳性；BRAF-
诊断：非典型Spitz痣，灶区恶变。
有文献报道根据P16、Ki67、HMB45的阳性梯度建立免疫组化评分模型，具体见下图
研究提示评分范围大于4分提示为恶性，小于4分提示为良性或非典型性。
回看病例一：免疫组化评分2分，小于4分，提示Spitz痣；
回看病例二：左侧免疫组化评分6分，右侧免疫组化评分4分；均指向恶性或恶变倾向。
李忠武教授点评：病例很有代表性，尤其是第二个病例很有挑战性，有些区域偏向良性，有些区域偏向恶性，不同区域的免疫评分不一致，有一定的提示作用。对于免疫组化评分可以在工作中进一步验证。对于第二个病例可以做一个四色原位杂交看一下是否有分子层面的改变，四色原位杂交可以检测不同区域的基因改变情况，怀疑有恶变的区域很有可能存在基因改变。另外，可以结合临床表现，形态学表现，免疫组化及分子检测联合诊断。对于Spitz肿瘤，仍然是诊断难点，最近有研究发现Spitz黑色素瘤有一些特征，包括HRAS突变、BRAF突变、ALK突变，如果有以上基因改变可能更倾向于黑色素瘤。当然有一些非典型病变需要长期随访，才能够发现其生物学行为特点。
高天文教授点评：同意这两例的诊断，对于第二例，更加倾向于诊断为“先天性小痣恶变”；免疫组化评分可以给到一定的提示作用，需要工作中不断学习和摸索。
一例起源于先天性痣的黑素细胞肿瘤分享
---孟中勤医师
医院孟中勤医师分享一例起源于先天性痣的黑素细胞肿瘤。
基本信息：患者男，一岁半，背部肿物1年余，迅速增大3个月，最大的肿物位于左肩胛下角内下方，大小约5x4cm，明显突出表面，高约1cm；右肩胛岗外上方、背部正中线处见多个黑褐色斑疹。镜下所见：色素痣的背景中见一膨胀性生长的结节，结节界限相对清楚，结节内细胞体积稍大，细胞有一定异型性，部分细胞可见小核仁，热点区域核分裂象可达5个/10HPF。结节中可见散在的色素颗粒，间质淋巴细胞浸润不明显。
免疫组化AE1/AE3(-),Sox-10(+),HMB45(+),Melan-A(+),P16(+),P53(部分+),Ki-67(20%+)。根据以上信息诊断为黑素细胞增生性病变，如下图：
先天性痣伴增生性结节（ProliferativenodulesincongenitalmelanocyticnaevusPN,CMN）可以认为是先天性痣真皮内新发的痣。既往的文献报道中有很多名称，如先天性痣中的不典型上皮样肿瘤、不典型真皮内结节、增生性真皮内病变等。增生结节常发生在年幼儿童，偶见于成年人，躯干好发。组织学表现为在先天性痣背景中见到膨胀性生长的结节，结节细胞可以呈上皮样、梭形细胞、小蓝圆细胞等。部分病例可出现细胞异型性、推挤性边缘，此时可诊断为非典型增生结节。主要的鉴别诊断是起源于先天性痣的恶性黑色素瘤，其中形态是两者最主要的鉴别，三个最主要的鉴别点：1）Expansivepattern2）坏死
3）显著的细胞异型性（多形性、细胞核增大、染色质粗糙、核分裂象增多等），综合以上信息最终诊断如下：
最后，孟医师从发病率、临床表现、组织病理学、免疫组化和分子、生物学行为和临床处理等六个方面对先天性痣增生性结节进行总结
李忠武教授点评：孟医生提供了一个很好的病例，并进行了相关文献回顾和研究结果的汇总。先天性痣增生性结节与先天性痣恶性黑色素瘤难鉴别，形态学上有相似性，患者的年龄和分子检测可以做为考量因素。李扬教授点评：一个很好的病例，同意孟医生的诊断意见。鉴于该病例HMB45弥漫阳性，建议必要时分子检测和随访，进一步排除恶变。高天文教授点评：先天性痣增生性结节主要发生在巨痣上，发病率不高，有些结节会慢慢自行缩小。该病例可以考虑进行分子相关检测，进一步加深对先天性痣增生性结节的认识。
会议总结：李文才教授针对本次会议进行总结，本次会议上线人数为位，充分显示大家对于本次主题讨论的极大需求和兴趣，李教授也建议大家在实际工作中需要结合临床，进一步完善病理诊断工作。最后特别感谢高天文教授、李忠武教授、李扬教授及分享病例的医生，会议至此结束。
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